Иные участвующие лица _______
(процессуальное положение, фамилии, имена, отчества)
Участвующим лицам объявлено о применении технических средств не применялись
(каких именно, кем именно)

Перед началом допроса мне разъяснены права и обязанности потерпевш__, предусмотренные частью второй ст.42 УПК РФ. Согласно ст.18 УПК РФ мне разъяснено право давать показания на родном языке или на том языке, которым я владею, а также пользоваться помощью переводчика бесплатно. Мне также разъяснено, что в соответствии со ст.51 Конституции Российской Федерации я не обязан_ свидетельствовать против самого себя, своего супруга (своей супруги) и других близких родственников, круг которых определен п.4 ст.5 УПК РФ.
Об уголовной ответственности за отказ от дачи показаний по ст.308 УК РФ и за дачу заведомо ложных показаний по ст.307 УК РФ предупрежден__

Потерпевший [подпись]

По существу уголовного дела могу показать следующее: 16.09.99 г. спал дома, в 5-50 проснулся от взрыва. От разбившегося оконного стекла получил порезы ног, рук, головы.

С материалами уголовного дела знакомиться не желаю.

Гражданский иск хочу заявить на сумму 1.000.000 млн. руб.

Потерпевший [подпись]

Other participating persons

• Procedural status, surnames, first names, patronymics

Participating persons were informed about the use of technical means: none were used (which ones exactly, by whom exactly)

Rights and Duties Explanation

Before the start of the interrogation, the rights and duties of the victim, provided for by part two of Art. 42 of the Code of Criminal Procedure of the Russian Federation, were explained to me.

According to Art. 18 of the Code of Criminal Procedure of the Russian Federation, I was explained:
* The right to give testimony in my native language or in the language I speak.
* The right to use the assistance of an interpreter free of charge.

It was also explained to me that in accordance with Art. 51 of the Constitution of the Russian Federation, I am not obliged to testify against myself, my spouse, or other close relatives, the circle of which is defined by paragraph 4 of Art. 5 of the Code of Criminal Procedure of the Russian Federation.

I have been warned about criminal liability for:
* Refusing to testify under Art. 308 of the Criminal Code of the Russian Federation.
* Giving knowingly false testimony under Art. 307 of the Criminal Code of the Russian Federation.

Victim [signature]

Statement on the Merits of the Criminal Case

On the merits of the criminal case, I can state the following: On September 16, 1999, I was sleeping at home. At 5:50 I woke up from an explosion. From the broken window glass, I received cuts to my legs, arms, and head.

I do not wish to review the materials of the criminal case.

I want to file a civil claim for the amount of 1,000,000 million rubles.

Victim [signature]