37

[меди]цинское заключение о диагнозе повреждения здоровья: Черепно-мозговая травма, сотрясение мозга, рваные раны на затылочной части и ягодичной области, лопнула барабанная перепонка левого уха.

Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований по охране труда
(ф., и.. о., лиц с указанием нарушенных ими требований)

Организация, работниками которой являются данные лица

Очевидцы несчастного случая: Серая Н. В. Окт. шоссе 35а - 42
(ф., и.. о., их постоянное местожительство, домашний телефон)
Ковалева Л. В. Индустриальная 9-51; т. 3-11-96;
Котовская Т. Я. Окт. шоссе 37-9, т. 3-27-31.

Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая:

КОПИЯ ВЕРНА
Следователь [подпись] Романовский В.В.

[Печать: Следственная служба Управления Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Ростовской области * Для справок 3]

Председатель комиссии: [подпись] 16.09.99 г.
Члены комиссии: [подпись] 16.09.99 г.
[подпись] 16.09.99 г.

Medical Conclusion on the Diagnosis of Health Damage

• Traumatic brain injury
• Concussion
• Lacerations on the occipital part and gluteal region
• Ruptured eardrum of the left ear

Persons Who Allowed the Violation of State Regulatory Requirements for Labor Protection

(Full name of persons with indication of the requirements they violated)

Organization Whose Employees These Persons Are

Witnesses of the Accident

• Seraya N. V., Okt. Shosse 35a - 42
  (Full name, their permanent place of residence, home telephone)
• Kovaleva L. V., Industrialnaya 9-51; tel. 3-11-96
• Kotovskaya T. Ya., Okt. Shosse 37-9, tel. 3-27-31

Measures and Deadlines for Eliminating the Causes of the Accident

TRUE COPY

Investigator [signature] Romanovsky V.V.

[Stamp: Investigation Service of the Directorate of the Federal Security Service of the Russian Federation for the Rostov Region * For inquiries 3]

Chairman of the commission: [signature] 16.09.99
Members of the commission: [signature] 16.09.99
[signature] 16.09.99